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Cirugía de la aorta

¿Qué es la arteria aorta?

La aorta es la arteria más importante del organismo. Su función es llevar sangre oxigenada desde el corazón a todos nuestros órganos y por tanto de su correcto funcionamiento depende nuestra vida. Recorre nuestro cuerpo desde el corazón hasta las piernas, y dependiendo de la región anatómica por la que transcurra recibe un nombre: aorta ascendente, arco aórtico, aorta torácica y abdominal. Está formada por tres capas (íntima, media y adventicia) y, como todo tejido vivo, experimenta una evolución con el paso de los años. Estos cambios en su pared están condicionados principalmente por la presencia de ateroesclerosis, que origina la formación de placas adheridas a la capa íntima del vaso, y por la hipertensión arterial.

 

¿Cómo puedo 'cuidar' mi aorta?

Las enfermedades que afectan a nuestras arterias son la causa principal de mortalidad en los países desarrollados. La placa de ateroesclerosis que se origina en el interior de las arterias es la responsable de los infartos de miocardio, angina de pecho, accidentes cerebrovasculares o isquemia en los miembros inferiores. Si además se asocia hipertensión arterial, nuestras arterias pueden dilatarse ocasionando lo que se conoce como un aneurisma de aorta. Es una enfermedad grave, ya que su rotura ocasiona una muerte súbita.

Por tanto, los factores fundamentales que hay controlar para mantener sanas nuestras arterias son dos: el colesterol y la tensión arterial. Unas cifras de colesterol total menor que 200 y una tensión arterial menor que 130/90 son dos 'seguros de vida' cuyo control está muchas veces a nuestro alcance.

Aorta normal y con aneurisma

Aneurismas de aorta

Un aneurisma es una dilatación de la pared de la arteria. Se puede producir en cualquier parte del cuerpo. Aunque los más frecuentes son los aneurismas de aorta abdominal, los más peligrosos son los aneurismas de aorta ascendente y aorta torácica.

Tipos de aneurismas:

a) Degenerativos: son los más frecuentes. Se dan principalmente en pacientes mayores de 60 años y están relacionados con la ateroesclerosis y la hipertensión arterial.

b) Enfermedades del colágeno: son muy frecuentes en ciertas enfermedades como es el Síndrome de Marfan. Se producen por defectos en la capa media de la arteria, ocasionando una aorta débil que se dilata y es más propensa a romperse o disecarse.  Es típico en personas jóvenes y en estos casos es fundamental un tratamiento quirúrgico precoz para evitar su rotura.

c) Asociados a válvula aórtica bicúspide: se desconoce el mecanismo exacto, pero se sabe que en los pacientes con válvulas aórticas con dos velos, es más frecuente que la aorta ascendente sufra dilatación.

d) Asociados a otras enfermedades: sífilis, arteritis, etc.

 ¿Qué síntomas da un aneurisma de aorta?

Generalmente ninguno. A veces se puede notar una sensación pulsátil, principalmente en aneurismas de aorta abdominal. En aneurismas grandes de arco aórtico, en ocasiones se puede observar dificultad para tragar o alteraciones en la voz (afonía).

 ¿Cómo se diagnostica un aneurisma de aorta?

El diagnóstico se realiza mediante pruebas de imagen. Las más fiables son el TAC (tomografía axial computarizada) y la RMN (resonancia magnética nuclear). En aneurismas de aorta ascendente el ecocardiograma es una prueba diagnóstica fundamental porque también sirve para valorar la válvula aórtica que en ocasiones también está afectada.

Evolución de los aneurismas de aorta: es una enfermedad crónica en la que es fundamental un estrecho seguimiento con pruebas de imagen. El diámetro del aneurisma es el indicador que nos permitirá decidir cuál es el mejor momento para realizar la intervención. Sabemos que por encima de 5 cm en aneurismas de aorta ascendente y por encima de 6 cm en aorta abdominal el riesgo de rotura de aorta es muy elevado.

 

Tratamiento quirúrgico de los aneurismas de aorta

 

Indicaciones quirúrgicas

Cada caso es valorado de manera particular teniendo en cuenta de manera global al paciente (edad, superficie corporal, patologías asociadas, etc), además de las características del aneurisma, pero por lo general nuestras recomendaciones para el tratamiento quirúrgico son:

a) Aneurismas de aorta ascendente: diámetro superior a 5 cm. Si el paciente asocia valvulopatía que requiera cirugía, especialmente si la válvula es bicúspide, remplazamos la aorta con diámetros menores a 50 mm

(En pacientes con Síndrome de Marfan con diámetro mayor a 45 mm si hay antecedentes de disección aórtica aguda en la familia, crecimiento mayor a 2 mm por año o con gran probabilidad de poder conservar la válvula aórtica).

b) Aneurismas de arco aórtico: diámetro superior a 5,5 cm

c) Aorta torácica: diámetro superior a 5,5 cm

Técnicas quirúrgicas

a) Preservación de la válvula aórtica (Técnica de David) (1): el equipo de Ciurgía Cardiaca de Quirón Madrid acumula la mayor experiencia del país en esta técnica. Hasta el momento hemos realizado 130 intervenciones con resultados superponibles a los centros de referencia mundial en Canadá y Estados Unidos. Está indicada en aneurismas de raíz de aorta con válvula aórtica anatómicamente conservada. Consiste en resecar todo el aneurisma, pero conservando la válvula aórtica.

Paso a paso de la Técnica de David

Ventajas frente a la técnica de Bentall: con esta técnica no es necesario tomar Sintrom, una medicación anticoagulante que hay que tomar de por vida si se implanta una prótesis mecánica que es lo que se hace en la cirugía convencional. Además evitamos las complicaciones asociadas a las prótesis mecánicas que se producen en el 2% de pacientes por año.

La complejidad técnica es mayor por lo que es fundamental que esta técnica se realice en un centro con amplia experiencia.

b) Preservación de la válvula aórtica en válvulas bicúspides (Técnica de David): las válvulas bicúspides son las que presentan dos velos en lugar de tres que es lo habitual. A pesar de esta variación anatómica muchas de ellas son normales y también se pueden beneficiar de esta técnica. Hasta el momento hemos reparado 30 válvulas bicúspides con excelentes resultados.

c) Técnica de Bentall-Bono: se realiza en los aneurismas de raíz de aorta. Consiste en sustituir la válvula aórtica y toda la aorta aneurismática por un conducto artificial de Dacron que tiene una prótesis mecánica en su interior. Esta es una técnica perfectamente consolidada con muy buenos resultados, que se realiza cuando no es posible realizar la técnica de David, anteriormente mencionada.

d) Técnica de Wheat: la utilizamos en los casos en los que la válvula aórtica es patológica y requiere ser remplazada por una prótesis, y además el paciente tiene una aneurisma en la aorta ascendente. En estos casos se sustituye la válvula aórtica por una prótesis y la aorta ascendente por un injerto artificial supracoronario.

e) Cirugía del arco aórtico: es una cirugía muy compleja debido a que en el arco aórtico se originan las arterias carótidas que son las arterias que llevan toda la sangre al cerebro. Hace unos años más del 20% de los pacientes que se operaban fallecían o sufrían un infarto cerebral con secuelas permanentes. En los últimos años se han desarrollado métodos de protección cerebral que han cambiado radicalmente el pronóstico de esta cirugía. Nuestro equipo utiliza en todos los casos la perfusión cerebral anterógrada, que consiste en mantener un flujo constante de sangre en la circulación cerebral a través de las arterias carótidas. Con esta medida, se ha conseguido disminuir la mortalidad a cifras inferiores al 5% en cirugía electiva del arco aórtico.

f) Cirugía de la aorta torácica: se realiza a través de una toracotomía izquierda (incisión entre las costillas). Podemos reemplazar así toda la aorta desde el arco aórtico hasta el diafragma.

1. Experiencia inicial con la preservación de la válvula aortica en el síndrome de Marfan. Forteza A, Cortina JM, Sánchez V, Centeno J, López MJ, Pérez de la Sota E, JJ Rufilanchas. Rev. Esp Cardiol. 2007; 60:471-5

Cirugía de los aneurismas de aorta con preservación de la válvula aórtica

El Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital Universitario Quirón Madrid es pionero en nuestro país en este tipo de técnicas, que se realizan en pacientes con aneurismas en la raíz de la aorta (figura1) y que presentan una válvula aórtica no calcificada. En la mayoría de centros, en estos casos se remplaza toda la raíz de la aorta y la válvula aórtica, sustituyéndola por una prótesis mecánica. Esto conlleva el riesgo que supone necesitar un tratamiento anticoagulante de por vida, especialmente si se trata de pacientes muy jóvenes o mujeres que deseen un embarazo. La intervención (figuras 2, 3) consiste en remplazar toda la aorta dilatada, desde su origen en el corazón, pero conservando la válvula aórtica (video1). Hasta el momento hemos intervenido a más de 220 pacientes, siendo la serie más importante en nuestro país y  una de las más numerosas  a nivel mundial.

 

aneurisma con preservacion de válvula

 


Los resultados de esta técnica son excelentes como se muestra en publicaciones recientes de nuestro grupo*, con una mortalidad hospitalaria inferior al 1% y una libertad de degeneración valvular a medio plazo superior al 90%.


*1 Alberto Forteza  et al. Valve-Sparing in 37 Patients With Marfan Syndrome: Midterm Results With David Operation. Ann Thorac Surg 2010; 89:93-96.


2 Alberto Forteza et al. Cirugía de preservación valvular aórtica en los aneurismas de la raíz aórtica en el síndrome de Marfan. Cir. Cardiov. 2010;17(4):363-367


3 Forteza A, et al. Aortic Valve Sparing in 120 Patients With Aortic Root Aneurysms. Rev Esp Cardiol. 2011 May 5.
4.Alberto Forteza, J Centeno et al. Should aortic valve reimplantation be offered to patients with a large aorto-ventricular junction?European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2013 doi:10.1093/ejcts/ezt052


5 Alberto Forteza, J Centeno et al. Preservation of the bicuspid valve in aortic root and ascending aorta aneurysms. Rev. Esp Cardiol. 2013;66:644-8

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